O Reforço Do Papel Do Estado Na Área Da Trombose E Cancro

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O impacto da trombose nos doentes com cancro

O cancro produz em geral um estado de hipercoagulabilidade nos doentes, aumentando o risco da ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV), a sua recorrência e o risco de morte.

Os doentes com cancro possuem um risco relativo de TEV cerca de 4 a 7 vezes superior à população em geral, sendo que a taxa de incidência é de cerca 13 por 1.000 pessoas/ano. Estes valores médios variam com múltiplos factores, relacionados com o próprio doente (ex. idade, trombofilia, obesidade, TEV prévio), o tumor (ex. local primário, histologia, estádio, existência de metástases) e o tratamento (ex. cirurgia, quimioterapia, agentes anti-angiogénicos).

De qualquer forma estima-se que o TEV seja identificado clinicamente em cerca de 20% dos doentes com cancro, sendo que metade das autópsias efectuadas em doentes com cancro revelam evidência de TEV.

A recorrência do TEV nos doentes com cancro também é superior à população em geral, sendo cerca de 3-4 vezes mais elevada a probabilidade de poderem ter um novo episódio trombótico, bem como um aumento de cerca de 2-3 vezes do risco hemorrágico.

Por outro lado o TEV constitui a segunda causa de morte nos doentes com cancro, sendo que os doentes oncológicos aos quais é diagnosticado um episódio de TEV possuem um risco cerca de 4-5 vezes mais elevado de morte que os doentes com cancro sem trombose.

O TEV afecta ainda negativamente a qualidade de vida dos doentes, pela limitação que os sintomas provocam, bem como pelo internamento que por vezes é necessário realizar e pelo impacto do tratamento, sendo que estes dois últimos aspectos implicam um crescimento considerável na despesa em saúde.

A abordagem do TEV em oncologia

De acordo com o Registo Oncológico Nacional (2007), a taxa de incidência de cancro é de 401,5/100.000 habitantes e tem vindo a aumentar, o que está alinhado com o registo de 42.374 novos casos por ano publicado pela Direcção-Geral da Saúde (2013).

A incidência de TEV tem sofrido um incremento nos doentes com cancro, em resultado de vários condicionalismos, como o aumento da sobrevida nos doentes com neoplasias ou a utilização de terapêuticas com maior potencial trombogénico.

O tratamento do TEV em oncologia, de acordo com o Grupo de Estudos de Cancro e Trombose (GESCAT), deve ser efectuado com heparinas de baixo peso molecular (HBPM), durante pelo menos 6 meses, devendo prolongar-se nos doentes com doença activa, de forma a reduzir o risco de recorrência do TEV.

Esta abordagem implica a administração subcutânea, uma ou duas vezes por dia, dependendo da opção terapêutica. O doente pode ser tratado, após o diagnóstico, em regime de ambulatório ou, nos casos mais graves ou com instabilidade hemodinâmica, iniciada a terapêutica em internamento hospitalar, seguida da continuação do tratamento no domicílio.

Assim, aos doentes com cancro que sofram um episódio de TEV, implicando-lhes uma prescrição de HBPM, imputa-se-lhes um custo directo em medicamentos que é elevado:

  • Actualmente e consoante os fármacos em causa e os modelos utilizados, os doentes poderão ter de efectuar 1 ou 2 administrações/dia;
  • A dose que deve ser utilizada depende do seu peso corporal, pelo que o tipo de ampolas e o preço variam;
  • No entanto, para um adulto entre 60 a 70 kg, os custos diários em HBPM poderão variar entre cerca de 9 e 12 euros;
  • Como estes fármacos são comparticipados a 69%, significa que o valor assumido pelo doente varia entre cerca de 3 a 4 euros, por dia;
  • Se considerarmos o período de um mês, estamos a falar de um valor de despesa para o doente entre 81 e 105 euros, apenas em HBPM.

De notar que a administração subcutânea destes medicamentos provoca incómodo como a dor e eventuais pequenos hematomas locais decorrentes da administração do fármaco. Nos doentes mais idosos e que não conseguem efectuar a auto-administração envolve ainda a necessidade de recorrerem ao centro de saúde, com gastos indirectos nos transportes e na disponibilidade de tempo para o efeito dos seus cuidadores.

Neste contexto entende-se a falta de adesão dos doentes a estas terapêuticas, sendo que o impacto da ausência do tratamento e profilaxia secundária, num conjunto de doentes com elevado risco trombótico, é dramático, não só em termos clínicos (explicando a razão do TEV como a segunda causa de morte nos doentes oncológicos) como do ponto de vista económico. A avaliação deste impacto na despesa do SNS não se encontra avaliada, mas se pensarmos que uma diária de um doente internado num hospital central é superior a 700 euros, poderemos rapidamente ter a percepção da mais-valia económico-financeira de uma adequada profilaxia destas situações.

A importância das politicas publicas

O TEV e o cancro constituem um problema importante em saúde pública, que se prevê tornar ainda mais relevante no futuro, pelo que se impõe uma reflexão sobre a forma de o abordar, em termos clínicos e económicos.

Neste contexto, a adopção de políticas que consigam melhorar a qualidade dos serviços clínicos prestados e promovam uma adequada utilização dos meios disponíveis, com custo-beneficio demonstrado, são absolutamente necessárias.

Para concretizar este objectivo, a utilização de terapêuticas eficazes, que promovam uma prevenção de eventos e que possibilitem a adesão dos doentes são fundamentais, sendo provavelmente as relativas à prevenção do TEV as que possuem um maior impacto em termos de saúde pública.

Tomando como noção que uma das maiores causas de fraca adesão às terapêuticas (nomeadamente aquelas que provocam efeitos laterais relevantes) é o preço dos medicamentos, deve-se sensibilizar o Estado no sentido de promover medidas que promovam uma alteração desta realidade.

Assim, o GESCAT defende, como uma causa que deveria mobilizar a sociedade (incluindo profissionais de saúde e doentes), o aumento da comparticipação das HBPM nos doentes com cancro.

O papel da sociedade na defesa de uma causa

O reconhecimento de que a alteração da comparticipação de grupos de medicamentos pode ter um impacto importante no acesso à terapêutica, foi amplamente reconhecido pelo Estado, nomeadamente na publicação do Despacho nº 10279/2008, de 11 de Março.

Neste diploma é consagrado o interesse público na atribuição da comparticipação pelo escalão A (95%) aos medicamentos opióides, quando prescritos para o tratamento da dor oncológica moderada a forte, por motivos de saúde pública, no sentido de reduzir a sua prevalência, facilitar o acesso dos doentes a esta terapêutica, promovendo a equidade e universalidade do tratamento da dor, e contribuindo para uma melhoria significativa da qualidade de vida dos doentes oncológicos.

Quando analisamos a questão das HBPM no cancro, todos estes princípios se aplicam, aos quais se devem adicionar ainda o impacto em termos de episódios de urgência, meios complementares de diagnóstico, internamentos, tratamentos e mortalidade que o TEV provoca, com uma despesa associada nos casos de recorrência, o que implica uma despesa extremamente elevada.

Recomendação ao Ministério da Saúde

O GESCAT recomenda ao Ministério da Saúde a comparticipação das HBPM para o tratamento de TEV, em doentes oncológicos, pelo escalão A, por motivos de saúde pública, no sentido de reduzir a sua recorrência, facilitar o acesso dos doentes a esta terapêutica, promovendo a equidade e universalidade do tratamento da trombose, e contribuindo para uma melhoria significativa da qualidade de vida dos doentes oncológicos, bem como reduzindo a sua mortalidade e diminuindo a despesa em saúde do país.